Contoh Surat Izin Usaha

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PERDAGANGAN

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

BERDASARKAN UNDANG-UNDANG NOMOR 3 TAHUN 1982

TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN

NOMOR PENDAFTARAAN

xxxxxxxx

BERLAKU s/d TANGGAL

16 April 2013

NAMA PERUSAHAAN : SINAH CAHYA ABADI

STATUS : PUSAT

ALAMAT : JL.RAYA WONOGIRI-NGADIROJO KM.3,BULUSULUR,WONOGIRI

WONOGIRI,7 JANUARI 2011

KEPALA KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN PERDAGANGAN

PROPINSI JAWA TENGAH

SELAKU KANTOR PERDAGANGAN PERUSAHAAN DATI ІІ

YANG MEWAKILI

( -Drs. MAHMUD S )

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK TIRTOMOYO

KARTU NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

No. reg :

NAMA : ARIANA SETYAWAN

ALAMAT :JL.RAYA WONOGIRI-NGADIROJO KM.3,BULUSULUR,WONOGIRI

KODE CABANG :-

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

WONOGIRI KARESS

NPWP : KASI T.U.P

NURAINI

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PERDAGANGAN

SURAT IZIN PERDAGANGAN (SIUP)

NO. SIUP:0066/50-34/PK/I/2008

NAMA PERUSAHAAN : SINAR CAHYA ABADI

ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN : JL.RAYA WONOGIRI-NGADIROJO KM.3,BULUSULUR,WONOGIRI

NAMA PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB : ARIANA SETYAWAN

ALAMAT PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB : SONOHARJO RT 03/09 WONOGIRI

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK(NPWP) : 2.108. 502.6-676

GOLONGAN USAHA : PERUSAHAAN KECIL

BIDANG USAHA : Produksi

JENIS KEGIATAN USAHA : JASA

JENIS BARANG/JASA DAGANGAN USAHA : HASIL

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) INI BERLAKU UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN PERDAGANGAN DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA SELAMA PERUSAHAAN MASIH MENJALANKAN KEGIATAN USAHANYA.

DIKELUARKAN DI WONOGIRI

PADA TANGGAL 7 APRIL 2010

PAS FOTO

(3 x 4 cm)

A.n. MENTERI PERDAGANGAN

KEPALA KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN

PERDAGANGAN PROPINSI JAWA TENGAH

u.b

KEPALA BIDANG USAHA DAN SARANA PERDAGANGAN

( Ir. M AHMAD )

NIP

SURAT- IZIN

NOMOR: XXX/XXXX/RK TAHUN 2008

TENTANG

TEMPAT USAHA

Lampiran: 1. Gambar Denah

2. ……………….

BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT ІІ WONOGIRI

Membaca : Surat permohonan tanggal 10 april 2010 dari HIMAWAN SUDARTO dalam ini bertindak untuk dan atas nama HIMAWAN SUDARTO bertempat tinggal/ berkedudukan di WONGIRI / untuk memperoleh/memperluas/memperpanjang Izin Tempat Usaha bagi perusahaan LAS HIMA JAYA yang dijalankan/semua dijalankan dengan tenaga 3 ORANG dengan nama WAWAN,AGUS , dan DWI. Terletak di Ngadirojo.

Memperhatikan : 1. Hasil Sidang Team Rekomendasi Surat Izin Usaha tanggal 10 april 2010.

2. …………………………………………………………………………..

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 (LN 1974 Nomor 38 TLN Nomor 3037) tentang pokok-pokok pemerintah an didaerah.

Text Box: PERDA NO. 17/PD/1976
NO. 35/PD/1977
NO. 09 Tahun 1986
Biaya Izin : Rp. 10.000,-
Lega : Rp. 5.000,- + Rp. 15.000,-
( Lima Belas Ribu Rupiah)

2. Hinder Ordonnantie (LN Tahun 1926 Nomor 226) juncto LN Tahun 1940 Nomor 14 LN Tahun 1940 Nomor 450 dan peraturan Daerah Gangguan Wonogiru Tahun 1928.

3. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1982 tanggal 11 maret 1982 tentang : ketentuan pokok Lingkungan Hidup;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tanggal 5 juni 1986 tentang: Analisis Mengenai Dampak Lingkungan;

5. Surat Keputusan Bersama Menteri Dalam negeri dan Menteri Perdagangan dan Koperasi No. 29 Tahun 1979 tanggal 23 juni 1979

409/KPB/V/79

Surat Keputusan Bersama menteri Dalam Negeri dan Menteri Perdagangan No. : 56 Tahun 1971 tanggal 19 Mei 1971;

103/KP/V/71

6. Instruksi Gubernur Propinsi Jawa Tengah No. 116/B, VІІІ, Instr./1971 tanggal 10 Agustus 1971 beserta Pedoman Pelaksanaan.

7. Surat Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat ІІ Wonogiri No. : 702

Tahun 1986 tanggal 21 Mei 1986 perihal Pembentukan team rekomendasi Surat Izin Tempat Usaha dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Tempat Usaha.

MENGIZINKAN

Kepada : Nama :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha :

Mesin Penggerak :

Dengan Ketentuan:

1. Pengusaha diwajibkan untuk melengkapi izin-izin lain yang berkaitan dengan jenis/bentuk usahanya dari instansi yang berwenang.

2. dalam menjalankan perusahaan, pengusaha/pemilik/pengurus yang bersangkutan wajib mentaati syarat-syarat sebagai berikut :

1). KEAMANAN

A. Dalam perusahaan harus disediakan alat pemadaman kebakaran minimal 1(satu) buah yang berjalan dengan baik dan sewaktu-waktu dapat dipergunakan.

B. Perusahaan yang karena kegiatannya harus menggunakan atau menyediakan bahan yang mudah terbakar, harus disimpan sedemikian rupa sehingga aman sesuai dengan petunjuk teknis.

C. Bangunan perusahaan harus terdiri dari bahan-bahan yang tidak mudah terbakar

D. Harus mengikuti dan mentaati Undang-Undang Keselamatan Kerja.

2). KESEHATAN

A. Harus memelihara dan menjaga kebersihan dan kesehatan didalam dan disekitar perusahaan.

B. Harus menyediakan tempat kotoran/sampah yang ditentukan

C. Harus mencegah atas kemungkinan akan terjadinya pencemaran lingkungan hidup.

D. Harus menyediakan alat-alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).

3). KETERTIBAN

A. Harus menjaga ketertiban didalam dan disekitar perusahaan.

B. Kegiatan perusahaan hanya dapat dilakukan dari jam 08.00 sampai dengan

Jam 16.30.

C. Melebihi ketentuan jam kerja tersebut dalam butir B, hanya dapat dilakukan dengan izin khusus, kecuali bagi perusahaan yang menurut ketentuan melakukan kegiatan usahanya 24 jam

D. Dilarang menyimpan barang-barang dipinggir jalan umum, trotoaratau di muka dan dihalaman rumah orang lain.

E. Penggunaan bangunan usaha harus sesuai dengan peraturan bangunan Girimarto.

4). SYARAT-SYARAT LAIN

A. Dalam penerimaan/ penempatan tenaga kerja, perusahaan diwajibkan untuk menggunakan tenaga kerja dari penduduk sekitar tempat perusahaan yang mempunyai Kertu Penduduk (KTP) Kotamadya Daerah Tingkat Girimarto.

B. ………………………………………………………………………………...

3. Kelainan dan atau kesengajaan pengusaha sehingga melanggar syarat-syarat tersebut dictum 2 diatas, dapat berakibat dicabutnya Surat Izin Tempat Usaha ini dan perusahaan dikenakan tindakan penutupan.

4. Izin Tempat Usaha ini diberikan untuk jangka waktu 3 tahun yaitu terhitung mulai tanggal 10 april 2007 dan selambat-lambatnya 1 bulan sebelum jangka waktu tersebut berakhir harus mengajukan perpanjangan kepada kami melalui bagian perekonomian kotamadya daerah tingkat girimarto.

5. Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan akan ditinjau kembali.

DITETAPKAN DI : WONOGIRI

TANGGAL : 7 APRIL 2008

A.n. BUPATI KEPALA DAERAH

TINGKAT ІІ

Kepala bagian Perekonomian

NIP.

TEMBUSAN dari surat izin ini disampaikan kepada:

1. Bapak gubernur kepala daerah tingkat I jawa tengah

2. KAPOLTABES 8.6 Wonogiri

3. Kepala inspeksi pajak di girimarto

4. Kepala kantor Departemen Perindustrian kodya girimarto

5. Kepala kanwil Departemen perdagangan propinsi DT. Girimarto

6. Kepala dinas Pengawas bangunan kodya DT. Girimarto

7. Kepala bagian hukum kodya DT girimarto

8. Kepala dinas pendapatan daerah kotamadya DT girimarto

9. Kepala dinas Tata kota kodya DT girimarto

10. Dan satpol PP Kotamadya DT girimarto

11. Kepala kantor DEPNAKER kodya DT girimarto

12. Kepala dinas pemadam kebakaran kodya DT girimarto

13. Pembantu walikotamadya wilayah girimarto

14. Camat kecamatan girimarto

15. Kepala kelurahan girimarto

Dan yang berkepentingan supaya menjadi maklum dan untuk sepertinya.

Kepada

Yth. Kepala Kantor Wilayah/Kantor

Departemen Perdagangan

Di Wonogiri

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN

Nomor:0066/50-34/PK/I/2007

1.Identitas permohonan izin: Tanda dengan ( ) bagi perusahaan	1. Mendirikan perusahaan 2. memperuas perusahaan 3. memperkecil perusahaan 4. mengalihkan pemilikan perusahaan 5. memindahkan perusahaan 6. mengubah perusahaan
2. Identitas perusahaan: 1. Nama perusahaan 2. Bentuk perusahaan:Perseroan terbatas(PT), persekutuan komandi 3. ter(CV), Persekutuan firma, Perusahaan perseorangan. 4. a. Alamat perusahaan: Jalan/lorongdan nomor kelurahan/desa,RT dan RW/RK Kecamatan/kota kabupaten/kotamadya propinsi b. Lokasi perusahaan(bila perusahaan berada di pusat pertokoan/perbelanjaan/perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP) *) Sebutkan keterangan mengenai status tempat usaha milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain.
3. Identitas pemilik/penanggung jawab perusahaan: 1 Nama lengkap 2 Tempat, tanggal lahir 3 Alamat rumah/tempat tinggal(lampirkan foto copy KTP) 4 suami/istri**)
4. Legalitas perusahaan 1. Akta pendirian/perubahan perusahaan a. Nama notaris b. Nomor/tanggal akta notaris (Lampirkan salinan akta notaris) c. Nomor/tanggal pengesahan akta notaris dari departemen kehakiman/pengadilan negeri 2. Izin lainnya
5. Jumlah modal dan kekayaan bersih (netto) perusahaan pada saat mengajukan SPI
6. Kegiatan usaha 1. Produksi barang dan atau jasa 2. Perdagangan barang dan atau jasa 3. jenis barang/jasa dagangan utama
7. Hubungan dengan bank 1. Bank dalam negeri 2. Bank luar negeri	1.a. Nama :…………………………. b. Alamat:…………………………. 2.a. Nama :…………………………. b. Alamat :…………………………. 3.a. Nama :………………………… b. Alamat :………………………… 1.a. Nama :…………………………. b. Alamat:…………………………. 2.a. Nama :…………………………. b. Alamat :…………………………. 3.a. Nama :………………………… b. Alamat :…………………………
Demikian surat permohonan ini telah diisi/ dibuat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut SIUP-nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………………………… Tanda tangan pemilik/penanggung- Jawab perusahaan Penggunaan Lembar SPI Lembar pertama : Pejabat yang menerbitkan SIUP Lembar kedua : Perusahaan yang bersangkutan Cap dan materai Lembar ketiga : Kanwildag/kandag tempat Rp. 6.000,00,- Domisili perusahaan

Permohonan Izin Tempat Usaha

No : Yth.Sdr.Lurah Tirtomoyo

Lamp : 8 lembar Kecamatan Tirtomoyo

Hal : Permohonan rekomendasi Kabupaten wonogiri

Untuk memperoleh SITU di

WONOGIRI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan adanya surat ini ,saya selaku pimpinan ANUGERAH WELDING bermaksud untuk mengajukan permohonan rekomendasi Pembuatan Izin Tempat Usaha, untuk usaha bengkel las.

Sebagai kelengkapan permohonan rekomendasi Pererbitan SITU dari Sdr. Bupati wonogiri, Berikut ini dilampirkan:

Fotocopy KTP;
Fotocopy lunas PBB;
Fotocopy IMB
Surat izin dari para tetangga yang sudah diketahui oleh RT dan RW
NPWP

Demikian surat permohonan rekomendasi Tempat Usaha, sebelumnya saya ucapkan banyak terima kasih.

Wonogiri,7 April 2008

Hormat saya,

SUTRISNO

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga sekitar bengkel las Sdr. RICKY ANGGI FATONI. Kami mengizinkan Sdr RICKY ANGGI FATONI, yang bertempat tinggal di Jl. Sinuwun,No. 42,RT 04/RW 02,kecamatan girimarto,kabupaten wonogiri,untuk membuka usaha bengkel las yang berlokasi di Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 08, kecamatan girimarto,kabupaten wonogiri.

No.	Nama	Alamat	Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.		Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 07,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 05,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 04,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 01,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 10,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 15,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 23,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 03,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 19,RT03/RW02 Jl. Girimarto-Sidoharjo,No. 24,RT03/RW02	1………………….. 2……………… 3………………….. 4……………… 5…………………. 6……………… 7…………………... 8………………. 9………………….... 10………………

Wonogiri,10 April 2007

Mengetahui,

Ketua RW 02 Ketua RT 03

H. Siswanto sugeng S,pd

Contoh Surat Izin Usaha

Contoh Surat Izin Usaha

Posting Komentar

Formulir Kontak