SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
TTL :
Alamat :
SIAP / TIDAK SIAP*)
Untuk tetap menjadi Anggota Pramuka Ambalan MAN 1 Sumedang Padiraka dan dilantik menjadi Pramuka Penegak Bantara*). Apabila disuatu hari saya melanggar atau mengkhianati Pramuka, maka surat ini berlaku sebagai surat Pengunduran Diri.
Cimalaka, Februari 2012
Pencatat,
(………………………………….....….)